Желчнокаменная болезнь встречается у 10–15% взрослых в отдаленных странах, однако около 80% носителей камней не испытывают симптомов на протяжении всей жизни. Риск перехода в симптомную форму составляет примерно 1–2% в год — это важная цифра, которую я всегда называю пациентам на первой встрече.
Бессимптомный носитель: мой пациент.
Большинство людей узнают о своих камнях случайно — по-другому. По рекомендациям EASL 2016 и ACG 2023, «молчащие» камни в большинстве случаев не требуют операции. Моя задача здесь — объяснить прогноз и организовать наблюдение один раз в год.
Хирург, даже при отсутствии симптомов:
Камни >3 см — повышенный риск рака желчного пузыря EASL 2016
Кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь с неравномерной кальцификацией стенки
Полипы желчного пузыря >10 мм в сочетании с камнями
Серповидноклеточная анемия и другие гемолитические анемии (профилактика осложнений)
Планируемая бариатрическая операция (высокий риск симптоматизации в послеоперационном периоде) Трансплантация органов — до или после (доказательная база есть, но рекомендации демократичны и выбираются по типу трансплантата).
Билиарная колика: всё ещё мой пациент — но ненадолго.
Первый приступ желчной колики и пациент переводится к врачу-хирургу. Здесь моя роль — дифференциальная диагностика, оценка различных методов и подготовка к проведению хирургии. Не всякая боль в правом подреберье является билиарной коликой, и это важно не перепутать.
Типичная колика — боль в эпигастрии или правом подреберье, нарастающая после жирной еды, продолжающаяся от 15 минут до 5 часов, а затем полностью стихающая. Лихорадки нет. Если боль не проходит — это уже не просто колика. Я отсылаю пациента на госпитализацию также при лихорадке выше 38°C в сочетании с желтухой, что соответствует триаде Шарко и говорит о холангите, при признаках перитонита, нарастании билирубина с увеличением холедоха на УЗИ или повышении амилазы и липазы. Всё это — экстренные ситуации, которые решаются не амбулаторно.
Холедохолитиаз: граница между мной врачом-гастроэнтерологом и хирургом.
Если камень мигрировал в общий желчный проток, ситуация становится мультидисциплинарной. По вариантам ESGE 2019, при подтверждённом или высоковероятном холедохолитиазе выполнение ЭРХПГ с извлечением камня, а после неё — плановая лапароскопическая холецистэктомия.
Пациентов с низким риском — диаметр холедоха менее 6 мм, билирубин в норме, нет клиники холангита — я досматриваю амбулаторно, при необходимости назначаю МРХПГ для уточнения и затем передаю на плановую операцию. При высоком риске или уже подтверждённом камне в протоке, тем более при клинике холангита, речь идёт об экстренной госпитализации и ЭРХПГ в первые 24–48 часов.
Острый билиарный панкреатит: это уже не амбулатория.
Жёлочные камни — причина 40–50% всех острых панкреатитов. Если на приеме я вижу клинику острого панкреатита — это госпитализация, без вариантов. Моя амбулаторная роль здесь заканчивается в момент постановки диагноза: я объясняю пациенту ситуацию, вызываю скорую или выдаю направление на экстренную госпитализацию. По рекомендациям WSES 2020, после перенесённого легкого билиарного панкреатита холецистэктомия должна быть проведена не позднее, чем через две недели после выписки из стационара — и вот здесь пациент возвращается ко мне: я контролирую этот срок, при необходимости дообследование и направление к хирургу уже запланировано.
Миф о растворении камней
Регулярно ко мне приходят пациенты, которым кто-то назначает урсодезоксихолевую кислоту для растворения камней. Честный ответ: это работает только в очень жестких условиях — холестериновые камни размером менее 5–10 мм, функционирующий желчный пузырь, отсутствие симптомов. Эффективность даже в идеальном выборе составляет около 30–40%, а после отмены препараты возвращаются у половины пациентов в течение пяти лет. По рекомендациям EASL 2016, это не лечение, а временная мера для строгого соблюдения требований пациентов, которые отказываются от операции. Назначать урсодезоксихолевую кислоту всем подряд как дальнейшее лечение симптомной желчнокаменной болезни — это не доказательная медицина.
Наличие камней в желчном пузыре — не приговор и не показание к операции. Но это и не повод для бесконечного «ждём и смотрим» без чёткого плана. Хороший гастроэнтеролог знает, когда его работа заканчивается — и именно это делает его по-настоящему полезным.
