Железодефицитная анемия — одна из наиболее частых причин анемии у взрослых. Нередко при обнаружении низкого гемоглобина или ферритина человек просто начинает принимать препараты железа. Иногда этого действительно достаточно. Но в ряде случаев важно не только восполнить дефицит, но и понять, почему он возник.
Особенно это касается ситуаций, когда анемия выявлена впервые, сохраняется несмотря на лечение или повторяется после восстановления показателей крови.
Причина может быть связана с недостаточным поступлением железа, повышенной потребностью организма, хронической кровопотерей или нарушением всасывания. В последнем случае желудочно-кишечный тракт имеет особое значение: именно здесь может находиться источник незаметной кровопотери или причина того, что организм не получает достаточного количества железа.
Сначала необходимо подтвердить дефицит железа
Само по себе снижение гемоглобина ещё не говорит о том, что анемия вызвана недостатком железа. Для уточнения причины оценивают общий анализ крови и показатели обмена железа.
При железодефицитной анемии постепенно формируются характерные изменения эритроцитов: снижаются MCV и MCH, однако на ранних этапах эти показатели могут оставаться нормальными.
Одним из основных маркеров запасов железа является ферритин. Согласно рекомендациям American Gastroenterological Association (AGA) у пациентов с анемией значение ферритина ниже 45 нг/мл следует рассматривать как критерий, поддерживающий диагноз дефицита железа.
При этом ферритин нельзя интерпретировать изолированно. Это белок острой фазы, поэтому при воспалении или инфекции его концентрация может повышаться и не отражать реальный объём запасов железа. В таких ситуациях помогают коэффициент насыщения трансферрина (TSAT), С-реактивный белок и другие показатели.
Поэтому решение о наличии железодефицита принимается на основании совокупности лабораторных данных и клинической картины.
Почему важно выяснить причину?
Когда потери становятся хроническими или нарушается всасывание железа, сначала истощаются его запасы, а затем может развиться анемия.
У женщин репродуктивного возраста одной из наиболее частых причин дефицита являются обильные менструальные кровотечения. Однако наличие менструаций не всегда объясняет выраженный или повторяющийся железодефицит.
У мужчин и женщин после менопаузы ситуация иная. При отсутствии очевидной причины необходимо исключить хроническую кровопотерю из желудочно-кишечного тракта, даже если человек не отмечает никаких выраженных пищеварительных симптомов.
Источником кровопотери могут быть язвенные и эрозивные поражения, полипы, сосудистые изменения, воспалительные заболевания кишечника и, реже, опухолевые процессы. При этом кровопотеря может быть минимальной и происходить периодически, поэтому пациент не обязательно увидит кровь в стуле.
Другой возможный механизм: нарушение всасывания железа. Среди причин рассматривают целиакию, заболевания тонкой кишки, атрофические изменения слизистой желудка, а также состояния после некоторых операций на желудке и кишечнике.
Инфекция Helicobacter pylori также может иметь значение у отдельных пациентов с железодефицитом. Если после первичного обследования очевидной причины анемии не выявлено, современные рекомендации предусматривают неинвазивное тестирование на H. pylori.
Когда необходима гастроскопия и колоноскопия?
Эндоскопическое обследование требуется не каждому человеку с низким ферритином.
Решение принимается с учётом возраста, пола, менструального статуса, выраженности анемии, симптомов, сопутствующих заболеваний, семейного анамнеза и других факторов риска.
Наиболее чёткие рекомендации существуют для мужчин и женщин после менопаузы с железодефицитной анемией, если очевидная причина дефицита отсутствует. В этой группе обычно рекомендуется обследование как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта: гастроскопия и колоноскопия. Такой подход позволяет одновременно оценить возможные источники кровопотери в желудке и двенадцатиперстной кишке и исключить патологию толстой кишки.
У женщин до менопаузы подход более индивидуальный. При наличии очевидной причины, например выраженных менструальных кровотечений, и отсутствии других настораживающих признаков эндоскопическое обследование требуется не всегда. Однако отсутствие понятной причины, сохраняющийся или рецидивирующий дефицит железа, недостаточный ответ на лечение или наличие симптомов со стороны ЖКТ являются основаниями пересмотреть диагностическую тактику.
Что позволяет выявить гастроскопия?
При гастроскопии оценивают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.
Исследование может выявить язвенную болезнь, эрозивные поражения, изменения слизистой желудка и другие потенциальные источники хронической кровопотери.
В зависимости от клинической ситуации во время исследования выполняются биопсии. При подозрении на целиакию первоначально предпочтительна серологическая диагностика; при наличии показаний диагноз подтверждается исследованием биоптатов двенадцатиперстной кишки. Рутинное выполнение биопсий без соответствующих показаний современными рекомендациями не поддерживается.
Зачем нужна колоноскопия?
Колоноскопия необходима для оценки толстой кишки и поиска возможного источника хронической кровопотери.
В ходе исследования могут быть обнаружены полипы, воспалительные изменения, сосудистые поражения и другие патологические процессы.
Особенно важно помнить, что отсутствие видимой крови в кале не исключает кровотечение из желудочно-кишечного тракта. При хронической небольшой кровопотере человек может годами не замечать никаких изменений.
Именно поэтому при необъяснимой железодефицитной анемии эндоскопическое обследование в определённых группах пациентов проводится даже при отсутствии типичных желудочно-кишечных жалоб.
Если гастроскопия и колоноскопия нормальные
Нормальные результаты двух исследований — хороший результат, но иногда на этом диагностический поиск не заканчивается.
Если обследование выполнено качественно, пациент хорошо отвечает на терапию железом и анемия больше не возвращается, дополнительное инвазивное обследование обычно не требуется.
Другая ситуация складывается при сохраняющейся или рецидивирующей железодефицитной анемии, особенно если уровень гемоглобина не восстанавливается ожидаемым образом несмотря на адекватную терапию.
В таких случаях необходимо повторно оценить возможные причины дефицита и, при наличии показаний, исследовать тонкую кишку. Одним из основных методов здесь является капсульная эндоскопия. Она позволяет осмотреть слизистую тонкой кишки, которая практически недоступна для стандартной гастроскопии и колоноскопии. BSG и ESGE рассматривают капсульную эндоскопию как предпочтительный метод исследования тонкой кишки, когда такое обследование действительно показано.
При этом капсульная эндоскопия не должна автоматически назначаться сразу после отрицательных гастроскопии и колоноскопии: в неосложнённых случаях AGA рекомендует сначала оценить ответ на заместительную терапию железом.
Лечение железодефицита не отменяет поиск причины
После подтверждения железодефицита необходимо восполнить его запасы. В большинстве случаев первым вариантом остаётся пероральная терапия препаратами железа.
Современные рекомендации допускают приём железа один раз в сутки, а при плохой переносимости: переход на приём через день. Такой режим может быть удобнее для пациента и лучше переноситься со стороны желудочно-кишечного тракта.
При этом лечение не следует откладывать только потому, что диагностический поиск ещё продолжается, за исключением отдельных клинических ситуаций.
Внутривенное железо может потребоваться при непереносимости или неэффективности пероральной терапии, нарушении всасывания, продолжающейся кровопотере или необходимости более быстрого восполнения дефицита.
Важен и последующий контроль. В первую очередь оценивается динамика гемоглобина, а после его нормализации необходимо продолжить терапию в течение периода, достаточного для восстановления запасов железа. Если анемия снова появляется после лечения, это уже является поводом вернуться к поиску её причины.
А если ферритин низкий, но гемоглобин нормальный?
Это отдельная клиническая ситуация.
Дефицит железа действительно может существовать ещё до развития анемии. В таком случае гемоглобин остаётся нормальным, но запасы железа уже снижены.
Сам по себе низкий ферритин при нормальном гемоглобине не означает, что человеку обязательно нужны гастроскопия и колоноскопия. Необходимость обследования зависит от возраста, симптомов, факторов риска и предполагаемой причины дефицита.
Поэтому в такой ситуации важно сначала разобраться в контексте: насколько выражен дефицит, есть ли кровопотери, особенности питания, симптомы со стороны ЖКТ, сопутствующие заболевания и другие возможные причины.
Когда стоит обратиться к гастроэнтерологу?
Консультация гастроэнтеролога особенно оправдана, если:
- Причина железодефицита остаётся неясной;
- Анемия выявлена впервые и не имеет очевидного объяснения;
- Дефицит железа сохраняется или повторяется после лечения;
- Гемоглобин недостаточно повышается на фоне терапии;
- Присутствуют боли в животе, изменение характера стула или другие симптомы со стороны ЖКТ;
- Отмечается необъяснимая потеря массы тела;
- Появилась кровь в стуле или чёрный стул;
- Имеются значимые заболевания ЖКТ в анамнезе;
- Есть семейный анамнез колоректального или другого онкологического заболевания желудочно-кишечного тракта.
Особого внимания требует впервые выявленная железодефицитная анемия у мужчины или женщины после менопаузы без очевидной причины.
Главное
Железодефицитная анемия — это не всегда просто недостаток железа в рационе.
Иногда за снижением гемоглобина или ферритина стоит хроническая кровопотеря, нарушение всасывания или заболевание желудочно-кишечного тракта, которое длительное время может протекать практически бессимптомно.
Поэтому лечение должно включать не только восполнение железа, но и, при наличии показаний, поиск причины его дефицита.
Если железодефицит сохраняется, повторяется или не имеет очевидного объяснения, консультация гастроэнтеролога помогает определить необходимый объём обследования и выбрать дальнейшую тактику.
