«Перед лицом боли нет героев» — Джордж Оруэлл
Описание проблемы
Самый частый направительный диагноз к неврологу у пациентов с болью на лице от других специалистов, а иногда и от других неврологов, это «невралгия тройничного нерва». К счастью, менее 1% пациентов с лицевой болью действительно страдает этим неприятным, крайне болезненным и отчетливо диагностируемым при осмотре и опросе состоянием.
Так что же болит у всех остальных?
На голове могут болеть оболочки головного мозга, надкостница, нервы, корешки шейного сплетения. Непосредственно на лице – синусы, височно-нижнечелюстная область, уши, зубы. Также у некоторых это шея и плечи.
На первом месте по частоте встречаемости и в соответствии с международной классификацией боли на лице стоит стоматологическая причина боли: кариес, пульпит, периодонтит. Для этой боли характерна чувствительность зубов к холодному воздействию или провокация при надкусывании, пульсирующий характер боли, появление или усугубление симптомов ночью, высокий и длительный эффект от приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Поэтому первой мыслью невролога при наличии жалоб пациента на лицевую боль является исключить стоматологическую причину боли. Для этого доктор может направить на проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Это безопасное и максимально информативное исследование.
Исключая стоматологические причины, самой частой причиной боли на лице является дисфункция височно-нижнечелюстной области (ДВНЧО). ДВНЧО встречается в популяции в 100 раз чаще, чем невралгия тройничного нерва.
Что же является причиной такой дисфункции, которая очень часто сопровождается болью? Согласно последнему консенсусу врачей, включая стоматологов, часто, но не единственно возможной причиной, является бруксизм. Также среди причин – травма, стресс и тревога, депрессия, центральная сенситизация (когда в теле есть другой источник боли). И обычно не является причиной такой дисфункции изменение прикуса зубов.
Итак, чаще всего терапевт или стоматолог может направить пациента к неврологу с болью в лице с диагнозом «невралгия тройничного нерва». При этом такая форма боли встречается менее, чем у 1% пациентов. Самая частая причина – стоматологическая проблема. Поэтому мы полностью должны исключить ее данными КЛКТ. Исходя из описания боли пациентом, чаще всего причиной боли после исключения стоматологии, является ДВНЧО. В большинстве случаев ДВНЧО=бруксизм.
Поэтому далее я расскажу о его стоматологических и нестоматологических проявлениях.
Стоматологические признаки включают клиновидные дефекты и стираемость зубов, их гиперчувствительность, патологию периодонта, снжение уровня десен, подвижность зубов, сколы, трещины и переломы зубов, а иногда даже коронок и имплантов, экзостозы челюсти, травмы на языке и щеках, гиперкератоз на щеках. Ежегодно растет количество доказательств связи между бруксизмом, связанным со сном, и СОАС (синдромом обструктивного апноэ сна). Проспективное полисомнографическое исследование 914 взрослых показало, что у 50 процентов взрослых с СОАС наблюдался сопутствующий бруксизм, связанный со сном. В популяционном исследовании более 13 000 человек в возрасте 15 лет и старше, был оценен риск бруксизма. Среди нестоматологических факторов, повышающих риск бруксизма, были синдром апноэ, громкий храп , потребление кофеина и никотина, тревога и высокострессовые жизненные обстоятельства.
Сообщалось о бруксизме, связанном со сном, в сочетании с некоторыми лекарствами и веществами, включая амфетамины, антипсихотики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина, ингибиторы обратного захвата норадреналина-дофамина и злоупотреблением наркотиками с катехоламинергическими эффектами (например, кокаином и экстази).
Величина риска точно не установлена, и неясно, усугубляют ли эти лекарства ранее существовавший бруксизм или вызывают симптомы de novo. Близнецовый метод исследования показал, что генетика может играть определенную роль, хотя конкретные генетические факторы риска не были идентифицированы. 12-15 % процентов пациентов с бруксизмом сообщают, что по крайней мере у одного прямого члена семьи также был бруксизм.
Нет никаких доказательств, подтверждающих причинно- следственную связь между прикусом зубов (т. е. тем, как верхние и нижние зубы контактируют друг с другом) и бруксизмом.
Проспективное полисомнографическое исследование 914 взрослых показало, что у 50 процентов взрослых с СОАС наблюдался сопутствующий бруксизм, связанный со сном.
Среди нестоматологических черт стоит упомянуть фаринголарингиальный рефлюкс, который проявляется частым сухим кашлем, ощущением кома в горле, и трудностями изменения громкости голоса.
Итак, бруксизм – частая причина боли на лице. Но его имеет смысл “поискать”, если перед врачом пациент со стоматологическими признаками, тревогой, СОАС, а также злоупотребляющий курением и/или алкоголем.
Для диагностики боли, связанной с патологией ДВНЧО и бруксизмом, требуется пальпаторно подтвердить локализацию боли и воспроизвести ее (ту самую знакомую боль, что и привела пациента). Дополнительно оценивается ширина открывания рта.
Предлагаемые решения
В предыдущем материале мы обсудили, что чаще всего к неврологу направляют пациентов с болью в лице с диагнозом «невралгия тройничного нерва». При этом такая форма боли встречается менее, чем у 1% пациентов. Самая частая причина – стоматологическая проблема. Поэтому мы полностью должны исключить ее данными КЛКТ. После исключения стоматологической причины,наиболее частым основанием для боли на лице является ДВНЧО. В большинстве случаев ДВНЧО=бруксизм. И далее я расскажу, что же с этим делать. Можно ли это вылечить и как? Чем поможет стоматолог и невролог?
Бруксизм – это не самостоятельная болезнь, а признак какого-то еще состояния. Часто тревоги (когда при волнении, переживаниях, напряжении мы скрипим зубами, закусываем губы или щеки), апноэ сна, патологии ВНЧС и других. Бруксизм часто возникает при мышечном напряжении в ВНЧО, при этом пациент чувствует «как височно-нижнечелюстной сустав перегружается». При этом ограничено открывание рта, может быть слышен «щелчок» в области сустава.
Многим людям с бруксизмом во сне не требуется никакого специального лечения. Случайный бруксизм встречается часто, особенно в детстве, и часто протекает бессимптомно.
Варианты лечения частого или симптоматического бруксизма, связанного со сном, включают изменения в поведении, использование специальных устройств для защиты зубов и фармакотерапию.
Прием некоторых препаратов может провоцировать или усугублять бруксизм. В этом случае симптомы могут исчезнуть после корректировки дозы, отмены соответствующего лекарства или вещества или перехода на альтернативное или вспомогательное лечение . Также во многих случаях бруксизма, связанного с приемом препарата, доктор может избрать выжидательный подход, поскольку спонтанная ремиссия через четыре недели была зарегистрирована при применении некоторых препаратов (андитепрессантов).
Пациенты с бруксизмом, связанным со сном, должны получать регулярную стоматологическую помощь, чтобы следить за износом зубов и при необходимости вмешиваться. Чрезмерно изношенные зубы могут потребовать стоматологических восстановительных процедур. Стоит знать, что основным противопоказанием к использованию некоторых стоматологических капп является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который может усугубляться при использовании капп. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) в этих случаях является лучшим выбором для контроля бруксизма сна. Таким образом, при наличии бруксизма сна, лечащий врач также должен быть уверен, что его причина не связана с ночным апноэ, поэтому может рекомендовать обращение к пульмонологу и проведение полисомнографии сна.
Всем пациентам рекомендуется проводить обучение и консультирование по вопросам гигиены сна, а также избегать употребления алкоголя, кофеина и табака перед сном.
Болевые формы бруксизма лечит невролог. Основные его рекомендации могут быть связаны с физической терапией мышц ВНЧО, применением приложений с биологической обратной связью, который повышают эффективность поведенческого контроля (BruxApp и BruxScreen), а также медикаментозная терапия тревоги и инъекции ботулотоксина типа А (БТА) в височную и жевательную мышцы для облегчения симптомов. Механизм действия БТА заключается в уменьшении силы сокращений челюстных мышц. Инъекции обычно выполняют каждые шесть месяцев.
